神經血管疾病介紹 http://stroke999.posterous.com 王以舟的地盤 posterous.com Mon, 27 Jun 2011 08:33:00 -0700 未破裂動脈瘤,開刀好?栓塞好? http://stroke999.posterous.com/58771332 http://stroke999.posterous.com/58771332

2011年六月號 AJNR (American Journal of Neuroradiology)登了一篇文章

2001-2007年間,比較美國所有未破裂動脈瘤的開刀與栓塞治療結果

結果發現

1. 栓塞治療比例越高的醫院,重殘與死亡比例越低
     手術夾閉治療比例越高的醫院,重殘與死亡比例越高
如下圖
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2. 醫院每年治療越多病患,病患越安全
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3. 醫生的經驗也很重要(廢話),尤其做栓塞的醫生


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Sat, 11 Jun 2011 18:49:00 -0700 Coil白金纖維環適應症及使用規範 http://stroke999.posterous.com/coil http://stroke999.posterous.com/coil
Coil白金纖維環適應症及使用規範(10011日起生效):

本項特材須事前審查,審查原則如下:
一、執行醫師資格:需符合以下二項規定:
() 限放射線(診斷)專科醫師或神經外科專科醫師執行
() 需具有符合中華民國放射線醫學會或符合台灣神經外科醫學會之操作資格審核規定者。
二、適應症:
() 後循環腦血管動脈瘤
() 前循環腦血管動脈瘤及顱內深部動靜脈廔管,經神經外科專科醫師評估為困難手術者。
() 雙側性或多發性動脈瘤,單次栓塞術可治癒者。
() 顱內動脈瘤,經治療未痊癒,需再進一步治療,但再度施行手術困難者。
() 顱內動脈瘤患者具有系統性疾病,不適合施行開顱手術者。

三、申請事前審查之醫院,於申請首例時應併提臨床治療路徑,嗣後若未變更得免重複提供.

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Sat, 11 Jun 2011 18:40:00 -0700 栓塞與開刀,何者較佳?ISAT研究 http://stroke999.posterous.com/isat http://stroke999.posterous.com/isat

臚內動脈瘤破裂是一種非常嚴重的疾病,因為保守療法的死亡率極高,所以沒有治不治療的問題,祇有如何治療的問題。

治療動脈瘤可分為外科手術開臚治療(打開頭蓋骨,撥開腦部),或以微創口,也就是血管內介入治療的方式來治療。

外科手術是以顯微鏡直接在眼前處理動脈瘤,大部份是用血管夾夾閉動脈瘤,這種技術經歷二、三十年的發展,算是非常成熟的外科技術,在優秀的神經外科醫師手下手術成功率很高,安全性也高。而血管內介入則是年輕許多的小老弟。1990年 GDC (白金纖維圈 or 彈簧圈)研發出來後,慢慢的才在近十年佔了重要地位。


動脈瘤傳統上是神經外科疾病,神經外科醫師也習慣告訴病人:除了開刀,沒有別的辦法!但是現在有了不須開刀就可以治療動脈的方法,而且血管內介入大多是由放射科醫師執行,神經外科醫師在面臨病人可能流失的危機下,多數仍認為開刀療效較栓塞治療好,但是實際情況是否如此呢?這就是今天要跟各位介紹的一篇非常重要的論文。

Page28_1

Lancet, Volume 366, Issue 9488 , 3 September 2005-9 September 2005, Pages 809-817

這是由 國際蜘蛛膜下腔出血動脈瘤試驗小組 完成的一個臨床試驗,試驗對象是動脈瘤破裂造成蜘蛛膜下腔出血的病患,經由執行手術醫師與執行栓塞醫師共同評估病患,確定此病患開刀或栓塞都可順利治療,然後隨機分配病患進入手術組或栓塞組,參與研究共有42家歐美澳醫學中心,共有9559位病人接受評估,2143位病人符合條件接受分組治療,最後有1073位病人接受栓塞,有1070位病人接受手術治療動脈瘤。

這兩組病患的條件都接近,沒有統計上顯著的差異。
在治療結果上,栓塞組成功率92.5%,手術組96.4%

術後二個月

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術後一年 

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所以由上面一年結果的圖表可以看出來,左側較好與右側較差的結果以中線隔開,栓塞組的病患結果較佳。(栓塞病患23.7%重殘或死亡手術病患30.6%)

但是栓塞雖然在一年以內結果優於手術,一年之後呢?是否栓塞治療病人的復發率較高呢?於是這些病人的追蹤結果在2005年被公佈了。


International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysmocclusion.[see comment]. Lancet. 366(9488):809-17, 2005 Sep 3-9. 

在第一年中,血管造影追蹤發現栓塞組祇有66%完全治癒,手術組有82%治癒。在一年後栓塞組有7人因動脈瘤破裂發生再出血,手術組有2人出血。栓塞組在超過一年(平均追蹤期4年)死亡的人數33人(其中6人與動脈瘤相關),手術組則死亡45人(其中7人與動脈瘤相關)。
癲癇發生的比率則以手術組112人較高,(栓塞組60人)
所以從這篇追蹤研究發現栓塞與手術都有很好的長期結果,栓塞組有較高的動脈瘤再通率或復發率,手術組卻有較高的失能、癲癇與死亡比率。

所以從這一篇重要的研究我們可以得到什麼訊息呢?
1. 栓塞治療雖然發展較晚,但治療效果不輸手術,甚至更好
2. 栓塞治療動脈瘤復發比率較高,一定要定期追蹤。
3. 栓塞與開刀都極為依賴醫生的技術,所以栓塞與手術醫生都必須自問能否勝任。
4. 栓塞與手術的長期癒後都很好。

對神經外科醫生的重大訊息是
1. 別騙自己了,栓塞總有一天會取代手術。
2. 手術在動脈瘤治療必須找到新定位。
3. 是否應更積極學習介入治療。

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http://files.posterous.com/user_profile_pics/1285125/IMGP0034.jpg http://posterous.com/users/1kQGHOEbH8jf 以舟 stroke2000 以舟 王
Sat, 11 Jun 2011 11:25:00 -0700 以彈簧圈(白金纖維圈)栓塞動脈瘤之四年經驗 http://stroke999.posterous.com/56823366 http://stroke999.posterous.com/56823366
自2008年到2011年初,我以栓塞療法共治療97位病患的104顆囊性動脈瘤(sacular aneurysm)。

男性25位,女性72位
20-49歲  35位 (36%)
50-69歲  42位 (43%)
70-89歲  20位 (21%)

治療前症狀嚴重程度(蜘蛛膜下腔出血引起)Hunt and Hess grading
未破裂(意外發現)6位
H&H 1: 中度頭痛     3位
H&H 2: 重度頭痛     25位
H&H 3: 有神經損傷  33位
H&H 4: 重度昏迷     30位

發病時腦斷層顯示蜘蛛膜下腔出血嚴重程度
輕微蜘蛛膜下腔出血(看不到)      4位
蜘蛛膜下腔出血厚度小於1 mm   23位
蜘蛛膜下腔出血厚度厚於1 mm   36位
有腦出血或腦室出血           28位

動脈瘤位置
前交通動脈  30位
後交通動脈  30位
頸內動脈     18位
大腦中動脈  12位
基底動脈頂部  4位
脈絡膜前動脈  4位
大腦前動脈   3位
其他位置   3位

栓塞採用方式
單純以微導管與彈簧圈栓塞    61位
球囊輔助封堵瘤頸+微導管與彈簧圈栓塞     32位
支架輔助封堵瘤頸+微導管與彈簧圈栓塞     11位

栓塞後,有68%的動脈瘤完全栓塞,24%有殘餘小小的動脈瘤瘤頸,7%有殘餘較多瘤頸

栓塞三個月後病患復原狀況
mRS 0-2 (完全或良好復原)   72位 (74.2%)
mRS 3-6 (殘障或死亡)    25位  (26.8%)

以指標性的國際ISAT研究為例
栓塞組治療結果 (mRS 0-2好結果) 76.3%, (mRS 3-6壞結果) 23.7%
手術組治療結果 (mRS 0-2好結果) 69.4%, (mRS 3-6壞結果) 30.6%
我們的結果似乎介於ISAT研究的 栓塞組 與 手術組 之間

但把我們的結果分成前後期(以開始使用術中血管造影室為分期點)
前期(使用簡單移動式X光機)(mRS 0-2好結果) 71.1%, (mRS 3-6壞結果) 28.9%
後期(使用術中血管造影室)(mRS 0-2好結果) 76.9%, (mRS 3-6壞結果) 23.1%
我們後期的治療結果與ISAT研究的栓塞組相當(76.9% > 76.1%, 23.1% < 23.7%)。
這是一個令人振奮的成績。顯示我們多年的努力,在沙漠中開花結果。

希望我們能更加進步,帶給不幸罹患動脈瘤的病患,一個最安心的選擇。

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