神經血管疾病介紹 http://stroke999.posterous.com 王以舟的地盤 posterous.com Thu, 11 Oct 2012 23:22:00 -0700 蜘蛛膜下腔出血後併發嚴重的血管痙攣 http://stroke999.posterous.com/164959911 http://stroke999.posterous.com/164959911

三十五歲的女性急性頭痛後意識不清,電腦斷層上看到腦內蜘蛛膜下腔出血,電腦斷層血管攝影與血管攝影都可以看到在左側大腦前交通動脈有動脈瘤。

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經過了血管內治療(介入),成功栓塞動脈瘤後,病患2-3天後清醒。

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以下兩張血管攝影照片顯示治療當時頸內動脈,大腦中動脈,大腦前動脈血管粗細

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入院十一天後病患又意識不清,斷層顯示有多處腦梗塞的跡象,懷疑發生血管痙攣。

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血管攝影發現大腦中動脈與大腦前動脈嚴重狹窄,證明病患有血管痙攣
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核磁共振能更清楚看到腦內多處梗塞的現象

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Wed, 12 Oct 2011 23:46:00 -0700 Crazy one http://stroke999.posterous.com/crazy-one http://stroke999.posterous.com/crazy-one

1997 年蘋果的廣告,由 Steve Jobs 親自配音的版本。

http://mrjamie.cc/2011/10/08/the-crazy-ones/

Here’s to the crazy one, the misfit, the rebel, the troublemaker, the round peg in the square hole, the one who saw things differently. He’s not fond of rules. And he had no respect for the status quo. You can quote him, disagree with him, glorify or vilify him. About the only thing you can’t do is ignore him. Because he changed things. He pushed the human race forward. And while some may have seen him as the crazy one, we saw genius. Because the man who was crazy enough to think he could change the world, was the one who did.

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Mon, 03 Oct 2011 07:32:00 -0700 急性腦中風的溶栓治療 上集 http://stroke999.posterous.com/73766931 http://stroke999.posterous.com/73766931

From Evernote:

急性腦中風的溶栓治療 上集

急性腦中風的溶栓治療  上集

急性缺血性腦中風的主要病因為血流不足或急性血管阻塞

血流不足:大多因為對腦部供血的頸部或腦部血管長期阻塞或狹窄,雖然平時無症狀(病人本身側枝循環佳),一旦血壓過低或有脫水現象就會發作。但是拉高血壓或補充水份,症狀即可改善。

急性血管阻塞:有可能是血栓堵塞腦血管、或巳經狹窄的血管急性堵塞。此時病人腦部若側枝循環佳,就不會有症狀,側枝循環若不佳,就會產生相應的症狀。要改善這些症狀,惟一的辦法就是把血栓打通,恢復血管暢通。這也是我們執行動脈或靜脈溶栓的目標。

而決定溶栓療法成敗的因素卻不僅僅是恢復血管暢通,而是許多因素決定的

1. 愈快恢復血管暢通愈佳:國外對民眾的健康教育強調辨識中風症狀,一旦自己或家人有類似中風症狀,在第一時間就要到大醫院急診,儘早接受治療,才有機會完全康復。如果太晚到醫院,治療的機會就大幅降低,而且就算能接受治療,不但效果不如早期治療,發生腦出血的可能性更大增。

2. 病患側枝循環愈豐富愈好:每一個人都是生而不平等的,尤其是每個人腦血管側枝循環。什麼是側枝循環呢?舉一個通俗易懂的例子;高速公路的塞車大家應該都有經驗,塞車時就必須走替代道路疏導車流,所以替代道路愈多,愈不怕塞車。腦部的血管也有類似替代道路(側枝循環)的構造,但是有的人卻沒什麼側枝循環,所以一旦血栓堵塞血管(高速公路發生車禍),症狀就會很嚴重(大塞車)。

3. 堵塞血管的位置愈遠愈好(離心臟遠):堵塞血管愈靠近心臟(近心端),影晌範圍愈大,症狀愈嚴重,同時因為血栓大才會堵塞近端的大血管,也意謂要打通這些“大血栓”會更困難。

4. 病患發病的症狀愈輕微預後愈好:癈話

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Mon, 03 Oct 2011 07:26:00 -0700 溶拴同意書 http://stroke999.posterous.com/73766026 http://stroke999.posterous.com/73766026

 

1)   何謂腦梗塞,何謂介入性動脈溶栓療法 

1.           腦梗塞(缺血性腦中風)是腦部血管被血栓阻塞造成腦細胞缺氧壞死,有可能因腦部缺血而產生永久性的腦部傷害並造成癱瘓,甚至死亡。衛生署於民國一百年統計的十大死亡原因中,腦血管疾病高居第三位。缺血性腦中風發生三小時內,可以經由靜脈注射溶解血栓藥物,血栓若能溶解,腦血流便可恢復。可是此種療法有三小時之時間限制,溶通率不詳(低於五成)。大約40%病患症狀會改善。

2.           介入性動脈溶栓療法”包括經腦部動脈局部注入溶栓藥物(經動脈藥物溶栓療法),或以特殊材料吸取或摘除血栓(機械取栓療法),相較“靜脈溶栓療法”,此法可治療症狀發作超過三小時以上病患,而且溶通血栓恢復血流的療效較佳,大約60%到90%的病患,血栓會被溶解,血管可以恢復暢通。

2)   成功率及對病患好處:經腦部動脈注入溶栓藥物(經動脈藥物溶栓療法),約60%病患血管可以恢復暢通。採用機械取栓療法,約80-90%病患血管可以恢復暢通。經介入性動脈溶栓治療後約40%病患可自主獨立生活,未接受溶栓療法者約25%可自主獨立生活。

3)   適應症:針對顱內動脈血管急性阻塞,導致急性缺血性腦中風病患。

4)   溶栓藥物仿單外使用告知: 目前各類溶栓藥物(尿激,胞漿素原活化劑)使用於“介入性動脈溶栓療法”均非藥品仿單載明之適應症。但國內外文獻上皆有廣泛使用此類藥物來溶解腦動脈內血栓。血栓溶解劑的目的在溶解血栓,但也有造成出血的可能性。此為使用此藥物的可能併發症。

5)   使用含碘對比劑顯影劑)之可能不良作用:

1.           少數人在注射含碘對比劑時會發生噁心、嘔吐、頭暈,短時間內會消退。具過敏性體質者,可能引起較嚴重的反應,如蕁麻疹、寒顫、呼吸困難等症狀。具特異體質者,可能發生極罕見之喉頭水腫、氣喘、血壓降低、心肺衰竭、休克及猝死。所有不良反應的發生率約為3.1%至12.7%,而嚴重的全身性反應發生率約為0.04%至0.2%,死亡率約為十萬分之一。

2.           受檢者有下列情形時比較容易發生嚴重對比劑反應:曾注射對比劑引起不良反應者、腎功能不良、過敏性氣喘病、其他過敏病史、甲狀腺機能亢進、嗜鉻細胞瘤、嚴重呼吸功能不全、嚴重心臟血管疾病、年齡大於七十歲者。

6)   動脈溶栓療法可能發生的併發症:

1.           6-11%的病患會發生有症狀的腦出血併發症(未經溶栓療法治療的中風病患,住院中發生有症狀出血的比例也有1-7%),嚴重的腦出血可能致命,所以我們會把出血可能性較高的病患排除,但腦出血仍是此療法無法完全排除的併發症。

2.           嚴重腦出血可能需手術治療,更嚴重腦出血有可能致命。

3.           若腦血管阻塞過久,或阻塞範圍過大,既使血管恢復暢通,腦細胞功能也未必恢復,病患仍會有行動與功能障礙。

4.           因使用溶栓劑造成身體其他部位出血。

5.           介入操作過程可能產生血管損傷,血管阻塞,血栓。

6.           病患若有腎功能不全,顯影劑可能會更進一步損傷腎功能。

7.           輻射線損傷。

8.           若病患躁動,可能需全身麻醉。麻醉中可能產生氣管損傷,心臟功能障礙,或因呼吸功能不佳以至無法脫離呼吸機。

9.           其他無法預料之併發症。

 

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Mon, 27 Jun 2011 08:33:00 -0700 未破裂動脈瘤,開刀好?栓塞好? http://stroke999.posterous.com/58771332 http://stroke999.posterous.com/58771332

2011年六月號 AJNR (American Journal of Neuroradiology)登了一篇文章

2001-2007年間,比較美國所有未破裂動脈瘤的開刀與栓塞治療結果

結果發現

1. 栓塞治療比例越高的醫院,重殘與死亡比例越低
     手術夾閉治療比例越高的醫院,重殘與死亡比例越高
如下圖
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2. 醫院每年治療越多病患,病患越安全
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3. 醫生的經驗也很重要(廢話),尤其做栓塞的醫生


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Sat, 11 Jun 2011 18:49:00 -0700 Coil白金纖維環適應症及使用規範 http://stroke999.posterous.com/coil http://stroke999.posterous.com/coil
Coil白金纖維環適應症及使用規範(10011日起生效):

本項特材須事前審查,審查原則如下:
一、執行醫師資格:需符合以下二項規定:
() 限放射線(診斷)專科醫師或神經外科專科醫師執行
() 需具有符合中華民國放射線醫學會或符合台灣神經外科醫學會之操作資格審核規定者。
二、適應症:
() 後循環腦血管動脈瘤
() 前循環腦血管動脈瘤及顱內深部動靜脈廔管,經神經外科專科醫師評估為困難手術者。
() 雙側性或多發性動脈瘤,單次栓塞術可治癒者。
() 顱內動脈瘤,經治療未痊癒,需再進一步治療,但再度施行手術困難者。
() 顱內動脈瘤患者具有系統性疾病,不適合施行開顱手術者。

三、申請事前審查之醫院,於申請首例時應併提臨床治療路徑,嗣後若未變更得免重複提供.

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Sat, 11 Jun 2011 18:40:00 -0700 栓塞與開刀,何者較佳?ISAT研究 http://stroke999.posterous.com/isat http://stroke999.posterous.com/isat

臚內動脈瘤破裂是一種非常嚴重的疾病,因為保守療法的死亡率極高,所以沒有治不治療的問題,祇有如何治療的問題。

治療動脈瘤可分為外科手術開臚治療(打開頭蓋骨,撥開腦部),或以微創口,也就是血管內介入治療的方式來治療。

外科手術是以顯微鏡直接在眼前處理動脈瘤,大部份是用血管夾夾閉動脈瘤,這種技術經歷二、三十年的發展,算是非常成熟的外科技術,在優秀的神經外科醫師手下手術成功率很高,安全性也高。而血管內介入則是年輕許多的小老弟。1990年 GDC (白金纖維圈 or 彈簧圈)研發出來後,慢慢的才在近十年佔了重要地位。


動脈瘤傳統上是神經外科疾病,神經外科醫師也習慣告訴病人:除了開刀,沒有別的辦法!但是現在有了不須開刀就可以治療動脈的方法,而且血管內介入大多是由放射科醫師執行,神經外科醫師在面臨病人可能流失的危機下,多數仍認為開刀療效較栓塞治療好,但是實際情況是否如此呢?這就是今天要跟各位介紹的一篇非常重要的論文。

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Lancet, Volume 366, Issue 9488 , 3 September 2005-9 September 2005, Pages 809-817

這是由 國際蜘蛛膜下腔出血動脈瘤試驗小組 完成的一個臨床試驗,試驗對象是動脈瘤破裂造成蜘蛛膜下腔出血的病患,經由執行手術醫師與執行栓塞醫師共同評估病患,確定此病患開刀或栓塞都可順利治療,然後隨機分配病患進入手術組或栓塞組,參與研究共有42家歐美澳醫學中心,共有9559位病人接受評估,2143位病人符合條件接受分組治療,最後有1073位病人接受栓塞,有1070位病人接受手術治療動脈瘤。

這兩組病患的條件都接近,沒有統計上顯著的差異。
在治療結果上,栓塞組成功率92.5%,手術組96.4%

術後二個月

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術後一年 

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所以由上面一年結果的圖表可以看出來,左側較好與右側較差的結果以中線隔開,栓塞組的病患結果較佳。(栓塞病患23.7%重殘或死亡手術病患30.6%)

但是栓塞雖然在一年以內結果優於手術,一年之後呢?是否栓塞治療病人的復發率較高呢?於是這些病人的追蹤結果在2005年被公佈了。


International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysmocclusion.[see comment]. Lancet. 366(9488):809-17, 2005 Sep 3-9. 

在第一年中,血管造影追蹤發現栓塞組祇有66%完全治癒,手術組有82%治癒。在一年後栓塞組有7人因動脈瘤破裂發生再出血,手術組有2人出血。栓塞組在超過一年(平均追蹤期4年)死亡的人數33人(其中6人與動脈瘤相關),手術組則死亡45人(其中7人與動脈瘤相關)。
癲癇發生的比率則以手術組112人較高,(栓塞組60人)
所以從這篇追蹤研究發現栓塞與手術都有很好的長期結果,栓塞組有較高的動脈瘤再通率或復發率,手術組卻有較高的失能、癲癇與死亡比率。

所以從這一篇重要的研究我們可以得到什麼訊息呢?
1. 栓塞治療雖然發展較晚,但治療效果不輸手術,甚至更好
2. 栓塞治療動脈瘤復發比率較高,一定要定期追蹤。
3. 栓塞與開刀都極為依賴醫生的技術,所以栓塞與手術醫生都必須自問能否勝任。
4. 栓塞與手術的長期癒後都很好。

對神經外科醫生的重大訊息是
1. 別騙自己了,栓塞總有一天會取代手術。
2. 手術在動脈瘤治療必須找到新定位。
3. 是否應更積極學習介入治療。

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Sat, 11 Jun 2011 11:25:00 -0700 以彈簧圈(白金纖維圈)栓塞動脈瘤之四年經驗 http://stroke999.posterous.com/56823366 http://stroke999.posterous.com/56823366
自2008年到2011年初,我以栓塞療法共治療97位病患的104顆囊性動脈瘤(sacular aneurysm)。

男性25位,女性72位
20-49歲  35位 (36%)
50-69歲  42位 (43%)
70-89歲  20位 (21%)

治療前症狀嚴重程度(蜘蛛膜下腔出血引起)Hunt and Hess grading
未破裂(意外發現)6位
H&H 1: 中度頭痛     3位
H&H 2: 重度頭痛     25位
H&H 3: 有神經損傷  33位
H&H 4: 重度昏迷     30位

發病時腦斷層顯示蜘蛛膜下腔出血嚴重程度
輕微蜘蛛膜下腔出血(看不到)      4位
蜘蛛膜下腔出血厚度小於1 mm   23位
蜘蛛膜下腔出血厚度厚於1 mm   36位
有腦出血或腦室出血           28位

動脈瘤位置
前交通動脈  30位
後交通動脈  30位
頸內動脈     18位
大腦中動脈  12位
基底動脈頂部  4位
脈絡膜前動脈  4位
大腦前動脈   3位
其他位置   3位

栓塞採用方式
單純以微導管與彈簧圈栓塞    61位
球囊輔助封堵瘤頸+微導管與彈簧圈栓塞     32位
支架輔助封堵瘤頸+微導管與彈簧圈栓塞     11位

栓塞後,有68%的動脈瘤完全栓塞,24%有殘餘小小的動脈瘤瘤頸,7%有殘餘較多瘤頸

栓塞三個月後病患復原狀況
mRS 0-2 (完全或良好復原)   72位 (74.2%)
mRS 3-6 (殘障或死亡)    25位  (26.8%)

以指標性的國際ISAT研究為例
栓塞組治療結果 (mRS 0-2好結果) 76.3%, (mRS 3-6壞結果) 23.7%
手術組治療結果 (mRS 0-2好結果) 69.4%, (mRS 3-6壞結果) 30.6%
我們的結果似乎介於ISAT研究的 栓塞組 與 手術組 之間

但把我們的結果分成前後期(以開始使用術中血管造影室為分期點)
前期(使用簡單移動式X光機)(mRS 0-2好結果) 71.1%, (mRS 3-6壞結果) 28.9%
後期(使用術中血管造影室)(mRS 0-2好結果) 76.9%, (mRS 3-6壞結果) 23.1%
我們後期的治療結果與ISAT研究的栓塞組相當(76.9% > 76.1%, 23.1% < 23.7%)。
這是一個令人振奮的成績。顯示我們多年的努力,在沙漠中開花結果。

希望我們能更加進步,帶給不幸罹患動脈瘤的病患,一個最安心的選擇。

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Fri, 10 Jun 2011 21:55:00 -0700 頭破血流? http://stroke999.posterous.com/56758584 http://stroke999.posterous.com/56758584

看到頭破是甚麼樣子嗎?

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Thu, 09 Jun 2011 03:42:00 -0700 外傷性頸動脈海棉竇動靜脈廔 http://stroke999.posterous.com/56521327 http://stroke999.posterous.com/56521327

有一位開Benz的車主,發生重大車禍,有顱內出血,顏面與顱底骨折。

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在病患昏迷的情況下,初步處理與手術後,發現病患左眼突出且充血,回頭檢視入院時的頭部斷層檢查,發現顱底骨折位於頸動脈附近,高度懷疑病患的頸動脈有損傷。

 

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頸動脈損傷若位於腦內(進入硬膜後),大部分病患在發生意外時多已死亡。損傷若發生在顱骨內(硬膜外),則大部分會引起頸動脈海棉竇動靜脈廔,因為海棉竇位於顱底部,是靜脈的一部分,所以破裂的動脈位於海棉竇內,由動脈破碎口沖出的血液直接進入海棉竇,再由海棉竇回灌入眼靜脈造成眼睛突出與充血,或回灌入腦靜脈造成腦充血甚至腦出血。

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回到這位病患,要治療他有幾個選擇。

1 犧牲破裂的頸動脈,連同破裂處一齊栓塞,但栓塞前須先進行閉塞測試。
好處:省錢,簡單
壞處:犧牲頸動脈,增加未來中風的風險

2 支架輔助彈簧圈栓塞,使用動脈瘤專用支架與彈簧圈
好處:保留頸動脈
壞處:較困難,易復發,極花錢

3 覆膜支架,支架直接覆蓋頸動脈破碎處
好處:保留頸動脈,不易復發
壞處:稍困難,稍花錢

最後我們採納第三種做法,以二個覆膜支架覆蓋頸動脈破碎處,手術成功,海綿竇動靜脈廔消失。

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Thu, 02 Jun 2011 17:01:00 -0700 蜘蛛膜下腔出血後的併發症-血管痙攣 http://stroke999.posterous.com/55384918 http://stroke999.posterous.com/55384918

一位中年男性病患,突發劇烈頭痛,到院時嗜睡,右腳無力,意識不清楚,。

斷層造影發現蜘蛛膜下腔出血,腦室出血。

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斷層血管造影與血管造影發現有前交通動脈瘤。

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經介入手術栓塞治療後,動脈瘤備彈簧圈完全填塞。
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病患術後仍右腳右手無力。

術後壹周血管造影發現大腦前動脈因為血管痙攣,對左側額葉(前腦)供血減少

右側造影
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左側造影
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病患左側額葉最後發生腦梗塞,必須復健方能恢復功能。
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Wed, 01 Jun 2011 16:53:00 -0700 右側大腦中動脈瘤破裂 http://stroke999.posterous.com/55239612 http://stroke999.posterous.com/55239612

動脈瘤破裂後,有部分病患會因嚴重出血而無法接受治療。

下面介紹一位不幸的病患,因右側大腦中動脈瘤(2公分的大動脈瘤)破裂,出血量大,造成右側顳葉壓迫腦幹(腦疝)

因腦幹被壓迫後損傷,重度昏迷,無法以手術或栓塞治療。

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